Problème n° 85

Sur la question de la place de l’administratif à l’hôpital, il y a au moins un point auquel je peux répondre précisément : nous devrions retirer aux soignants tout le temps qui ne soigne pas.

Le temps de soin est l’une des ressources les plus précieuses de notre système de santé. Lorsqu’un médecin, un infirmier ou un aide-soignant accomplit une tâche qui ne nécessite pas sa compétence, nous ne perdons pas seulement quelques minutes : nous gaspillons des années de formation et nous retirons du temps à un patient.

Cela ne signifie pas que tout ce qui éloigne momentanément le professionnel du malade est inutile. Renseigner correctement un dossier, transmettre une information, expliquer une décision à une famille, coordonner une prise en charge ou analyser une erreur font pleinement partie du soin. La vraie distinction est entre ce qui contribue à la qualité, à la sécurité ou à la continuité des soins et ce qui ne sert qu’au fonctionnement administratif du système.

Je partirais donc d’une règle simple : chaque tâche doit être accomplie par la personne dont elle nécessite réellement la compétence.

Un médecin ne devrait pas faire ce qu’un autre professionnel peut réaliser avec la même qualité et la même sécurité. Un infirmier ne devrait pas quitter ses patients pour rechercher un équipement, organiser un transport ou résoudre un problème de planning. Un aide-soignant ne devrait pas compenser les défaillances logistiques de son établissement.

Aucun professionnel ne devrait devenir l’assistant administratif improvisé du système dans lequel il travaille.

Cela ne consiste évidemment pas à déplacer les tâches vers d’autres soignants déjà surchargés. Toute délégation doit reposer sur une compétence définie, une formation adaptée, des moyens suffisants et une responsabilité claire. Déplacer une mauvaise organisation ne la supprime pas.

La première priorité devrait donc être de supprimer les procédures inutiles. Notre système a accumulé formulaires, validations, doubles saisies, certificats et demandes de justification. Toute procédure imposée à un soignant devrait répondre à trois questions : améliore-t-elle réellement le soin ou sa sécurité ? Nécessite-t-elle une compétence soignante ? L’information demandée existe-t-elle déjà ailleurs ?

Si elle n’améliore ni le soin ni sa sécurité, elle devrait disparaître. Si elle reste nécessaire mais ne requiert pas un soignant, elle devrait être confiée à un service dédié. Si l’information existe déjà, le système devrait la récupérer lui-même.

Nous devrions surtout commencer à mesurer le coût de l’administration en temps de soin. Une nouvelle procédure peut sembler gratuite parce qu’elle ne nécessite aucun budget supplémentaire, alors qu’elle coûte des milliers d’heures médicales ou infirmières. Aucune nouvelle obligation administrative ne devrait être créée sans que ce coût soit évalué.

Il faut parallèlement redonner toute leur importance aux métiers qui soutiennent directement les équipes : secrétaires médicales, assistants, brancardiers, logisticiens, gestionnaires de lits, personnels chargés du matériel ou des transports. Supprimer ces fonctions peut produire une économie apparente. Mais si leurs tâches sont ensuite accomplies par des médecins ou des infirmiers, l’hôpital n’a rien économisé : il a simplement confié la même tâche à une compétence beaucoup plus rare.

Le numérique et l’intelligence artificielle devraient suivre la même règle. Leur réussite ne devrait pas être mesurée au nombre de fonctions proposées, mais au nombre de minutes réellement rendues aux professionnels. Ils pourraient préparer des comptes rendus, récupérer les informations déjà disponibles, mettre en forme des prescriptions ou automatiser certaines formalités. La machine prépare, recherche, transcrit et vérifie ; le professionnel décide et valide.

Enfin, cette transformation devrait être conduite avec les équipes elles-mêmes. Ce sont elles qui savent quelles tâches sont indispensables, lesquelles peuvent être simplifiées, automatisées, confiées à d’autres ou supprimées.

Et le temps libéré ne devrait pas immédiatement devenir un nouvel objectif de productivité. Rendre dix minutes à un médecin ne signifie pas nécessairement lui demander de voir un patient supplémentaire. Ces dix minutes peuvent permettre de mieux écouter, expliquer, réfléchir, coordonner ou parler à une famille.

L’administration est nécessaire à l’hôpital. Mais elle devrait être organisée autour d’une seule question : aide-t-elle réellement ceux qui soignent à mieux soigner ?

Le temps rendu au soignant doit rester du temps rendu au soin.

Solution déjà en partie proposée précédemment :

Refonte complète de l'administration de l'hôpital en ne gardant que le strict minimum (comptabilité, RH, relation patient…).

Diminuer la lourdeur administrative (protocoles, documents et procédures inutilement complexes, réunions longues et peu productives…).

Redonner du pouvoir aux médicaux et paramédicaux, qui doivent être majoritairement décisionnaires de l'organisation et du fonctionnement des services, car ils ont la connaissance du terrain.

Remettre l'humain au centre et se sortir de la gestion comptable actuelle et de l'esprit de compétition instauré entre services « rentables » et « peu rentables ». Ceci sous-entend, au passage, une refonte de la T2A.

- Remettre les soignants au cœur de la gestion des établissements, des critères d’installation (zonage pour les kinés, les pharmacies…), des ARS
- Inclure une formation médico-économique dans les études de médecine et des formations complémentaires pour les responsables de services.
- Permettre la gestion au plus près des besoins spécifiques de chaque territoire. Permettre une gestion régionale des moyens de santé.
- Revaloriser et défiscaliser gardes et astreintes de nuit/fériés/WE pour augmenter l’attractivité et permettre la permanence des soins 24 h/24 h dans les établissements du service public.
- Revaloriser réellement les actes en médecine libérale pour rattraper l’inflation et la stagnation des rémunérations depuis 30 ans.
- Revaloriser les salaires pour que l’intérim ne soit pas le seul d’attractivité pour les personnels paramédicaux et maintenant de plus en plus médicaux.
- Arrêter la gabegie des mutuelles et réorienter toutes les sommes versées aux mutuelles vers la Sécurité sociale.
- Rémunérer les actes de soins et les établissements à la pertinence des soins et non pas seulement à la lourdeur des soins. Révision des principes de la tarification à l’acte.
- Arrêter prétendre faire de la certification qualité sans moyens notamment RH. Fixer des niveaux décents de nombre de patients par infirmières et aides-soignants dans un service donné pour maintenir le désir de travailler à l’hôpital.

effectivement l'administration méconnait trop souvent les compétences médicales ou infirmières ou para médicales qu'il faut mettre au service de la population, mais aussi il existe une méconnaissance sur les pathologies elles-memes (EHPAD) par exemple où les diagnostics ne sont plus recherchés, ils sont dépendants , point final. c'est un placement et toutes les prises en charge sont pratiquement identiques, alors que justement d'une pathologie à l'autre, il y a de grandes différences comportementales mettant en difficulté nos soignants. Remettons en place, l'équipe médicale sur le terrain avec des soignants formés et motivés par ces prises en charge difficiles et délicates en allégeant considérablement toutes ces ARS en fonctionnement sur de l'humain et non sur du financier.

Un problème dans les hôpitaux est qu’avant de faire de la médecine, on fait du droit. En psychiatrie il y a une quantité impressionnante de documents à remplir pour que des juges contrôlent s’il un patient doit être dans une chambre d’isolement quand il décompense. Ces juges seraient mieux utilisés à régler les affaires en instance et les psychiatres seraient mieux utilisés à soigner les patients, ce qu’ils demandent

Concernant le graphique, le nombre de lits d’hospitalisation complète diminue tandis que celui des hospitalisations partielles (dont l’ambulatoire et l’accueil de jour) et de l’hospitalisation à domicile augmente considérablement. Effectivement les innovations médicales réduisent considérablement les temps d’hospitalisation.

S’agissant de la gouvernance des établissements de santé, le président de la commission médicale d’établissement a un rôle majeur dans l’élaboration du projet médical et est en relation directe avec le directeur. Toutefois faire du médecin un directeur d’établissement n’irait pas dans le sens de la pluridisciplinarité (dont les paramédicaux, pharmaciens). Je propose qu’une passerelle forte permette aux directeurs des soins des établissements de santé d’exercer des missions de direction générale.

Que les hôpitaux soient gérés à part égale par des représentants du médical et des représentants de l’administratif

En s’inspirant de l’organigramme de la Mayo Clinic USA en tête du classement des hôpitaux sur le plan mondial, de l’organisation en Suède et Danemark, des établissements de lutte contre le cancer, le directeur est médecin soutenu par un directeur administratif
Le contre-pouvoir médecin n’existe plus, les décisions sont purement comptables avec ce langage si particulier (la novlangue) étude médico-économique pour étude de rentabilité financière. Donc une administration au service des soignants et des patients et l’éthique du care… Donc pas de tarification à l’acte, responsabilité de gestion des chefs de pôle et chefs de service et cadres de santé sur le plan du budget, les besoins des patients, modèle intégratif de la médecine avec une unité transversale incluant la prévention, plus de dichotomie public et libéral, stop à la financiarisation de la santé, la souffrance humaine ne doit pas remplir les poches de fonds de pension.
Du premier rang classement OMS la santé en 2000 la France est dorénavant plongée dans les limbes
Redonner le pouvoir aux soignants, et l’ARS doit un être un support logistique aux projets.

Le problème est le mode de financement des hôpitaux comme des maisons de retraite.
Les salaires et médicaments ont augmenté sans financement adéquat derrière. Les établissements sont étranglés entre l’ARS et les conseils départementaux (pour les maisons de retraite) qui ne s’en sortent pas vu le financement déséquilibré des dotations ; et par l’ARS pour les hôpitaux.
Certains médecins et infirmiers choisissent l’intérim pour faire jouer la concurrence et gagner plus, toujours plus, les hôpitaux doivent toujours proposer plus d’avantages pour les faire venir, et ce sont les grands hôpitaux des grandes villes qui gagnent, d’où une inégalité non seulement d’accès aux soins mais aussi à la qualité.

Il faut soit faciliter l’accès aux soins par le transport des malades (et dans ce cas comment faire pour la visite des familles ?) ou des médecins, soit revoir la carte des hôpitaux (et si on en ferme comment garantir l’égalité des soins en urgence ou pas ?)

Le financement des hôpitaux est à revoir car il est basé sur l’activité notamment en hospitalisation alors que les progrès médicaux favorisent l’ambulatoire.