Problème n° 346

Pour attirer les médecins dans les territoires, il faut d'abord recréer une attractivité :

1. Recréer un tissu agricole.

2. Recréer un tissu de commerces de proximité : boucherie, épicerie, primeur, fromager...

3. Réindustrialiser les territoires.

Les pharmaciens sont soumis à des conditions d'installation… Pourquoi les médecins y échappent-ils ?
Facile à mettre en place pour les nouvelles installations.

Je suis médecin généraliste avec une patientèle majoritairement gériatrique. Je fais également des gardes chez SOS Médecins et je participe au SAS (service d’accès aux soins) en lien avec le 15. Maître de stage universitaire, j’accueille également des internes. Une quinzaine d’années d’expérience. Voici les grandes idées pour améliorer l’accès aux soins suite à toutes mes expériences :
- Pourquoi pas un maillage de l’installation mais tenir compte qu’un médecin ne travaille pas seul. Il lui faut des infirmières, des kinés, un service hospitalier, un labo, un accès à des imageries, une pharmacie. Cette solution est populaire et pourquoi pas je ne suis pas contre mais il faut réfléchir à comment la mettre en place sans avoir un médecin sans moyen efficient et efficace de prise en charge.
- Revoir les motifs de consultation. Bcp trop de consultations sont inutiles. Un nez bouché depuis 2 jours. Une fièvre de moins de 3 jours. Une toux de 3 jours. Il faudrait ne plus rendre obligatoire le justif d’absence pour une pathologie bénigne de moins de 3 jours (à l’école et au travail) sauf en cas d’absences répétées (à réfléchir mais par exemple au bout de 3 ou 4 absences de moins de 3 jours dans l’année alors on doit consulter). Ne plus rembourser toutes les consultations... Hormis bien sûr les suivis de pathologie chronique, les CMU, ACS ou AME. Mais au bout de 3 ou 4 consultations par an par exemple hors patho chronique la sécu ne rembourse plus. Pr les CMU, AME, ACS, le taux de remboursement n’est plus à 100 % passé un nombre défini de consultations hors patho chronique toujours.
- Arrêter les certificats à tire-larigot. Les certifs pour donner Doliprane en crèche ou chez nounou. Les certifs de sport chez les moins de 30 ans sans facteur de risque ni patho chronique et obliger les fédérations à ne plus l’exiger ! Hors sport intensif ou compétition.
- Embaucher un assistant médical pourquoi pas mais on ne peut pas les rémunérer... Donc revoir notre rémunération pour pouvoir financer son local, logiciel, matériel et salaire... Sinon les rendre libéraux et venir s’installer avec nous en tant qu’associés ou autre. Et ils seront payés à l’acte comme nous.
- La population vieillit. La gestion de l’urgence du sujet âgé est digne de la maltraitance. Créer des urgences gériatriques avec acceptation d’un proche auprès du malade tout le long de l’attente aux urgences. Avec des matelas anti-escarres, un service dont l’ergonomie est pensée pour les troubles cognitifs pour éviter des fugues, des chutes et d’attacher les patients au lit et des soignants formés à la gériatrie.
- Arrêter les différences de rémunération indécentes entre nous médecins généralistes de famille qui avons des consultations longues et complexes et les téléconsults ou SOS Médecins ou autres consults d’urgence ponctuelles. Notre charge mentale n’est pas prise en compte et ceci participe grandement à la non-installation de mes internes. Bien qu’ils adorent le métier. D’ailleurs si ce n’était que moi j’interdirais les plateformes de téléconsult et je forcerais tous les médecins derrière leur écran à s’installer et faire de la vraie médecine.
- Des consultations gériatriques de 30 min minimum rémunérées à leur juste valeur. Actuellement nous perdons de l’argent à bien soigner.
- Améliorer notre travail de l’ombre. Notamment avoir un agenda unique par département pour adressage de patients chez des spécialistes ou à l’hôpital. Accessible sur le site de l’ordre départemental. Actuellement les urgences sont aussi sous l’eau car nous n’avons d’envoi rapide en consultation spécialiste si besoin (si nous n’avons pas eu le bouche-à-oreille nécessaire ou le collègue qui connaît un tel et qu’on peut appeler). Par exemple ma dernière sclérose en plaques j’ai mis 6 mois à l’adresser en consultation neuro à l’hôpital par manque de contact !! Personne ne répondait par mail ni tél...
- Je rebondis du coup sur la suppression des IA dans les prises de rdv... Pas possible pour guider les patients encore moins nous médecins qui quand on appelle c’est pr une raison précise et pas juste pr un rdv. La communication avec une IA dans ce domaine d’aiguillage est un enfer. Et perte de chance pr le patient.

Ce n’est qu’une partie des idées que j’ai à chaud comme ça. Mais plus on optimise et on rend efficace le travail du médecin généraliste plus il verra de patients et plus les internes vont s’installer. Il faut se poser les bonnes questions de pourquoi les jeunes ne s’installent pas et préfèrent faire des soins d’urgence ou des spécialités en plus comme du vasculaire ou de l’esthétique avant de tjs taper sur nous.

Les enseignants des 1er et 2e degrés, formés eux aussi grâce à l'argent public, sont toujours nommés en début de carrière là où personne ne veut aller.
Faisons la même chose avec les médecins.

Rétablir un système de centres de santé publics et de proximité (ex-dispensaires) avec l’attribution à chaque résident d’un médecin de référence fonctionnaire (national ou local).

Ces centres de santé peuvent par ailleurs proposer une offre de soins ne nécessitant pas d’être redirigé vers l’hôpital (prélèvements sanguins et autres, rééducation légère, etc.) et mettre en place des synergies.

Premièrement :
Il faut tempérer la solution simpliste de l’obligation d’installation des médecins. Le financement public des études n’est pas, à lui seul, décisif : les études des enseignants, ingénieurs, juristes ou chercheurs sont également financées sans qu’on leur impose un territoire d’exercice. Surtout, on ne répartit pas une ressource qui manque partout ! Un médecin isolé ne suffit pas. Sans secrétariat, infirmiers, pharmacie, imagerie, spécialistes et plateau technique, l’installation peut être intenable. Enfin, la France entière est en manque de médecins. « Déshabiller Pierre pour habiller Paul » ne sera jamais une solution tenable.

Ce que je propose :
Premièrement, connecter soignants installés et remplaçants pour faciliter leur mise en relation et favoriser la reprise des cabinets lors des départs à la retraite.

Deuxièmement, promouvoir la collaboration libérale entre généralistes. Le partage du lieu d’exercice permet au nouvel arrivant de limiter son engagement financier, sans achat de patientèle ni prise de participation dans une société médicale, tout en testant sa compatibilité avec l’équipe avant de s’installer.

Troisièmement, déléguer pour mieux soigner, en développant le recours aux assistants médicaux, aux infirmiers et aux autres professionnels compétents.

Quatrièmement, éduquer les patients au bon recours aux soins, dès l’école et avec l’Éducation nationale : gestes simples, automédication responsable et situations nécessitant réellement une consultation.

Cinquièmement, responsabiliser chacun face aux rendez-vous non honorés. 5 % des consultations ne sont pas honorées, soit 27 millions par an ! Réinstaurer une « taxe lapin » réellement applicable et suffisamment dissuasive.

Sixièmement, provoquer la rencontre avec le terrain et les territoires, en intégrant dans les études médicales des stages permettant de découvrir concrètement l’exercice en zone rurale ou sous-dotée.

Septièmement, redynamiser les territoires sous-dotés. Les déserts médicaux sont souvent des déserts tout court : l’installation durable des médecins suppose aussi des écoles, des commerces, des services publics et des emplois pour les conjoints.

Révision du numerus clausus, totalement inique.
Suppression de la sélection par les mathématiques pour la réussite de la première année de médecine, au profit de formations plus adaptées aux futurs praticiens : psychologie, droit de la famille, parcours coordonné de soins, pharmacologie, etc.
Allègement des charges de travail durant les périodes d'internat et révision des rémunérations pour les faisant fonction et les internes.
Affectations prioritaires dans les déserts médicaux et création de cabinets de groupe multispécialités pour soutenir l'effort d'installation et d'exercice.
Pour les chirurgiens : assurer une réelle régulation des actions en justice intentées pour des motifs fallacieux par une patientèle américanisée, biberonnée aux séries Netflix.

1-Avant toute inscription en première année de médecine ,signature par l'étudiant de l'engagement d'exercer la médecine quelque soit le lieu
2-changer le mode du concours :suppression des QCM et des sujets nécessitant une réflexion et analyse.
3-Respect du serment d'Hippocrate dans leur exercice quotidien
4-Pour le concours de l'internat ,évaluer les besoins en spécialités et mettre le nombre de postes en adéquation des besoins

Je pense que nous ne pouvons pas nous satisfaire d’une France où l’accès à un médecin dépend encore trop du lieu où l’on habite. Dans certains territoires, obtenir un rendez-vous devient difficile, les délais s’allongent et les patients doivent parfois parcourir de longues distances. À mes yeux, cette situation touche à quelque chose d’essentiel : l’égalité d’accès aux soins.
Depuis des années, nous essayons surtout de rendre ces territoires plus attractifs par des primes, des aides à l’installation ou le financement de maisons de santé. Ces mesures sont utiles, mais elles ne suffisent peut-être pas. Un médecin ne choisit pas seulement un cabinet. Il choisit aussi une manière d’exercer, un équilibre de vie, des possibilités de remplacement, un environnement professionnel et un lieu où sa famille pourra vivre.
Je ne crois pas qu’il faille pour autant imposer à tous les médecins leur lieu d’installation. La liberté d’installation me paraît devoir être préservée. Mais cette liberté ne signifie pas nécessairement que la collectivité doive accompagner de la même manière toutes les installations, quels que soient les besoins du territoire.
Nous pourrions donc créer un service territorial de santé. Les médecins qui choisiraient d’y entrer s’engageraient à exercer pendant deux ans dans un territoire où les besoins sont particulièrement importants. Ce parcours pourrait concerner en priorité les médecins au début de leur carrière, sans être fermé à ceux qui souhaiteraient s’y engager plus tard.
Les territoires concernés devraient être définis à partir de critères nationaux simples et transparents : nombre d’habitants sans médecin, délais d’accès aux soins, éloignement des structures sanitaires, âge de la population et évolution prévisible de la démographie médicale. L’idée serait que les besoins réels de la population, plutôt que la capacité d’influence locale, déterminent les priorités.
En contrepartie, nous ne pourrions pas demander à ces médecins de venir seuls combler des difficultés anciennes. La République pourrait leur garantir de bonnes conditions d’exercice : des locaux équipés, un secrétariat ou un assistant médical, une rémunération sécurisée, des possibilités réelles de remplacement, un accès à la formation, un logement lorsque cela est nécessaire et un accompagnement de la famille. Ils exerceraient en lien avec les professionnels déjà présents sur le territoire.
Le caractère temporaire de cet engagement pourrait être assumé. Deux années permettraient de répondre à un besoin immédiat, mais aussi de faire découvrir à certains médecins un territoire dans lequel ils n’auraient peut-être jamais envisagé de vivre. Certains repartiraient. D’autres pourraient choisir de rester. Les communes, les professionnels locaux et la République auraient alors deux années pour leur donner envie de transformer ce passage en installation durable.
Cette rotation devrait être organisée pour éviter toute rupture dans le suivi des patients. Chaque arrivée pourrait être anticipée, chaque départ préparé et la transmission des dossiers assurée. Un médecin peut être de passage sans que le soin devienne discontinu.
Après ces deux années, le médecin pourrait bénéficier d’un véritable accompagnement professionnel : aide à l’installation sur le territoire de son choix, cabinet prêt à exercer, accompagnement administratif, secrétariat ou assistant médical, aide au logement et à l’installation familiale, accès facilité au financement, à certaines formations ou à certains recrutements hospitaliers. S’il choisissait de rester dans son territoire d’accueil, cet accompagnement pourrait être renforcé.
Je verrais moins ces avantages comme des primes que comme la contrepartie d’un engagement réciproque. Le médecin aurait rendu un service dans un territoire où la Nation en avait besoin. En retour, la collectivité l’aiderait lorsqu’il construirait la suite de son parcours professionnel.
Personne ne serait obligé de rejoindre ce dispositif. Chaque médecin conserverait la liberté de s’installer où il le souhaite. Mais nous pourrions réserver l’accompagnement le plus important à ceux qui auraient accepté cet engagement territorial.
Il me semble que cette voie permettrait de préserver la liberté d’installation tout en cessant de traiter les inégalités territoriales comme une fatalité. La République ne déciderait pas à la place des médecins de l’endroit où ils doivent vivre. Elle pourrait simplement choisir de soutenir davantage ceux qui ont accepté, pendant un temps, d’exercer là où les besoins étaient les plus grands.

Comment expliquer qu'aujourd'hui, certains étudiants ayant la vocation, les capacités pour suivre des études de médecine, de kiné, etc., soient obligés de s'expatrier en Belgique, en Espagne, en Roumanie pour se former, alors que nous manquons de médecins ? On fait ainsi reposer la formation sur d'autres pays, sur les familles qui doivent s'endetter pour que leurs enfants aillent étudier loin de chez eux...

Si les facs de médecine françaises n'ont pas les capacités pour former tous les étudiants dont nous avons besoin, ne serait-il pas envisageable que l'on permette l'ouverture de structures privées accréditées par l'État, comme c'est le cas en Espagne ?

Il y a une forme d’hypocrisie : on ne permet pas l'installation de ces structures en France, alors qu'elles sont présentes juste de l'autre côté de nos frontières...

Beaucoup d'actes délivrés par les généralistes relèvent du renouvellement d'ordonnance sans consulter ni même prescrire des analyses. Idem pour les certificats permettant le sport.
Alors pourquoi ne pas envoyer ordonnance ou certificat par mail au lieu d'encombrer un rdv ?

Dans les campagnes, faire des études est difficile à moins d’avoir des parents aisés. Il faut se loger, parfois à 50 km de son domicile, avoir quelqu’un qui les conduit car souvent les familles n’ont pas plus les moyens de payer le permis et la voiture que le logement. Il n’est pas possible de travailler pour mener à bien ce type d’études tout en travaillant pour payer un loyer.
Dans les écoles, d’anciens médecins retraités seraient invités à présenter leur métier (en parallèle d’autres professionnels comme cela a été évoqué dans un autre sujet). Les professeurs sont-ils à même de détecter quels élèves sont motivés et ont les capacités pour faire ces études ? D’anciens médecins pourraient-ils aider ?
Une bourse spéciale prendrait tous les frais en charge, à condition que l’élève s’engage à rester sur son territoire pour exercer. Une fois installé, s’il souhaite partir dans une grande ville ou à l’étranger, il rembourse, s’il souhaite s’installer sur un autre territoire rural désert médical il n’a rien à rembourser.

Je propose aux infirmières qui le souhaitent et assistées par des intelligences artificielles, de recevoir les malades au même titre que les médecins généralistes, qui aujourd’hui n’ont plus qu’un rôle d’aiguillage vers des spécialistes.

Financer directement des étudiants en médecine qui s’engagent pour travailler au moins 10 ans dans la collectivité qui les a financés (département, communauté d’agglomération ou de communes)

Augmenter en effet le nombre d’étudiants en médecine car les jeunes médecins ne travaillent plus autant que leurs aînés retraités. De plus le nombre de femmes en fin de cursus est plus important que le nombre d’hommes. Ces dernières privilégient une qualité de vie familiale dont il faut tenir compte. Aujourd’hui, il faut trois médecins pour en remplacer un.

J’habite depuis deux ans à Chartres et je n’arrive pas à trouver un médecin qui accepte de devenir mon médecin traitant ; je trouve des consultations par-ci par-là ; heureusement malgré mon âge (69 ans) je suis en bonne santé mais je n’arrive pas à obtenir au moins un suivi annuel. De plus n’ayant pas de médecin traitant je paie le prix fort pour le médecin et tous les soins. Il faut abolir l’obligation d’avoir un médecin traitant tant que 6 millions de personnes ne peuvent en obtenir.